HOME < 無料相談メール 

無料相談メール

歯の治療についてのご相談を承ります。 詳しくご記入頂ければ、より詳しい回答ができます。

もし、デジタルカメラや携帯電話などでお口の写真を撮り、送られる方は下のメールアドレスへお送り下さい。

nagasaki.dc@gmail.com

 

下記の項目にご記入の上、「入力内容の確認」ボタンを押してください。

 

患者さんのお口の中の状態は、ひとりひとり違います。そのため直接お口の中を拝見させて頂かないことには判断できない場合がありますのでご了承ください。

 

相談内容は院長が目を通し、メールにてご返答いたします。3日以内にお返事をすることを心がけていますが、一週間を過ぎても返信がない場合、メールアドレスの記載もれが考えれらます。恐れ入りますが、再度このページからお問合せ下さい。

 

日曜・木曜・祝日に頂いたメールのお返事は平日にいたします。

 

名前 (必須)
 

 例:浦島 太郎

フリガナ
 

 例:ウラシマ タロウ

年齢 (必須)
 

性別 (必須)
  男性 女性
電話番号
 

(緊急連絡先としてお聞きしています) 

住所(必須)

 

(区市町まででもOKです。例:東京都杉並区)

メールアドレス
(必須)
 

 

例: xxxxx@xxxx.ne.jp
目的(必須)
  治療  相談  検査・検診  その他
症状やお悩みなど、ご相談内容をできるだけ具体的にご記入ください。
 
下記の個人情報保護方針に
同意します。 同意しません。

プライバシーポリシー
当院では、患者さんの個人情報については下記の目的に利用し、その取り扱いには万全の体制で取り組んでいます。

尚、疑問などがございましたら受付窓口にお問い合わせ下さい。

【 院内での利用 】
患者さんに提供する医療サービス
医療保険事務
会計・経理
患者さんへの医療サービスの向上
医療の質の向上を目的とした院内症例研究
医療事故などの報告
その他、患者さんに係わる管理運営業務

【 院外での利用 】
他の医療機関等へ紹介する場合
患者さんの診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
検体検査業務等の業務委託
ご家族への病状説明
保険事務の委託
審査支払機関へのレセプトの提供
審査支払機関または保険者からの紹介への回答
医師賠償責任保険等に係わる、医療に関する専門の団体や保険会社等への相談又は届出等

【 その他の利用 】
歯科医療サービス改善のための基礎資料
外部監査機関への情報提供


○ 上記の内、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨を受付窓口までお申し出下さい。
○ お申し出がないものにつきましては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
○ これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更等をすることができます。

 

 

Copyright (C) 2006 長崎歯科医院 小金井インプラントセンター